治った 痛くない
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肩関節疾患が来たらどうする!?

肩関節疾患に限らず、すべての疾患において共通ですが、初診でその患者さんを見たときにどのようなことをしなければいけないのか?という疑問は、多くの新人PTのみならず経験を重ねたPTでもちょくちょく悩んでしまうことなのではないでしょうか?

 

よく学生のうちには、5W1Hに沿って聞いていくということが大切!なんてよく教わります。

確かに大切なのですが、実際このようなことを聞いておく必要があるのでしょうか?

(毎度のことながら私は整形外科クリニックでしか働いたことがないため、かなり私的意見となっていますので、そのつもりでみてください。)

 

問診はとても大切です。

しかし、クリニックでは1単位でリハビリを行うことが多く、少しでも簡略かつ重要な情報を引き出すことが重要となっています。

そのため、何か何まで話を聞いていると初回に何もできなかった!ということになってしまいます。これはクリニックにとっては致命的なことです。

 

クリニックは、結果を出し、満足させてナンボの世界です。

口コミや紹介で来院されているため、初回にある程度の効果を実感させないとすぐにはなれていってしまいます。

よりビジネスに近い形態といってもいいと思います。

 

しかも、ある程度の問診は診察の際にも聞かれていることが多く、同じことを話さなければいけないという煩わしさが患者さんの中に生まれることも多々あるようです。

確かに、どこが痛いか?いつからか?なぜ痛くなったか?はカルテをみれば乗っていることが多いので、事前に情報収集しておけば、「カルテを拝見させていただいたのですが・・・。」と話を切り出すことができます。

 

すると患者さんとしては、同じ話をしなければいけないという煩わしさもなくなり、しかもあなたの症状を改善しますよ!という誠意を感じさせることもできます。

 

人の印象はファーストコンタクトで大体決まる!とよく言いますが、PTとしてコミュニケーションをとっていく中で非常に重要なことなのではないでしょうか?

 

あとは足りない情報をささっと引き出せばいいわけです。

では必要な情報にはどのようなことがあるでしょうか?

 

 

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収集しておくべき情報!

まず大前提にしておかなければいけないことは、患者さんは何を望んで、何をしてほしくて来院されたのか?ということです。

この点を改善することが、最大の目標であり、この点がどうにもならない限り患者さんは満足しません。

 

大体の来院理由は「安静時痛」「運動時痛」「夜間痛」と『痛み』に関することです。

 

「肩が痛くて上がらない!」

「高いところのものを取ろうとしても、痛くて上がらない!」

「夜痛くて眠れない!」

「じっとしてても痛くてどうしようもない!」

 

大体はこのような理由で、よく皆さんも聞く話なのではないでしょうか?

「手を挙げても、その位置を維持できない!」

「物を持ち上げられない!」

という話で来院される方は、いるにはいますがほとんどいないでしょう!

 

何れにしても患者さんが来院した理由を改善することを心がければ、どんな情報が必要か?何を優先でやっていかなければいけないのかが自ずと見えてくるのです。

 

でも実際、これは炎症が怪しいな!などがわかったところでどうしましょう?

何による痛みかがわかっても、患者さんが良くなるわけではありませんし・・・。

 

 

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私が考えていること!

では実際に患者さんに対してどのようなことを考えていくことが重要なのでしょうか。

 

何はともあれ、まずはどのような痛みが起こっているのかは最重要ポイントだということに変わりはありません。

じっとしてても痛いのであれば、炎症を疑いますし、挙げているときに痛くなるというのであれば、インピンジメントを疑います。

 

で大切なのが、そもそも痛みってなんで起こるの?ということ。

 

痛みはそもそも、何かしらの刺激があるからこそ、受容器が反応して痛みがおこっているわけですから、安静にしても痛いのであれば、可能性が高いのは炎症でしょうし、肩を動かしていたのであれば、どこかに当たって刺激を受けて痛みが出ている!と考えるのがシンプルです。

 

で、実際に自動運動で屈曲を行ってもらいます。

この時、動かしていたいという場合においては、大体肩甲帯の代償がではじめるくらいで、痛みが起こってきます。

肩関節 屈曲 代償

こんな感じで動かす患者さんは多く診ますよね。

 

で次に外転を行ってもらいます。

大体屈曲で代償がバンバン出ている患者さんでは、外転の可動域が著しく悪いことが多いです。

屈曲と違って、肩をより上に挙げるような肩甲帯の代償ができないですからね。

この時点で、インピンジメントによる痛みはかなり濃厚になっていますよね。

 

代償を使わなければ肩を挙げられない!

ということは、単純に肩甲上腕関節がうまく動いていないため、代償を使っている!

もっと言えば肩甲上腕関節の運動時に何かしらの制限因子によってうまく動かすことができずに、肩峰下などでインピンジしてしまって挙上できない。だから肩甲帯を普段以上に動かして無理やり挙上しているように見せかけている!ということですよね。

だからインピンジメントが問題点として考えていけます。

 

 

では炎症ではどうでしょうか?

そもそも安静にしていても痛い状態なので、リハビリで無理をさせることは禁忌です。

だから評価をするにもかなり苦労することはわかりますが、何かよくなるようなことをしなければいけません!

どうしましょう?

 

解決の糸口を握るのはなぜ炎症が起こったのか!?という部分です。

慣れていないと非常にとっつきにくく、できれば考えたくないところかもしれませんが、意外とシンプルに肩がつくかもしれません。

 

結局〇〇が原因なのでは?

「火のないところに煙は立たない」と言いますが、肩においても何かが起こっているからこそ炎症が起こるわけですよね。

炎症はどのようなときに起こるでしょうか?

「怪我」をしたときですよね。

 

では肩で怪我が起こるとすればどんなときでしょうか?

擦れるときや挟まれるときですね。

 

ではどんなときに擦れたり挟まれたりするでしょうか?

何かの組織が硬くなることで動きに制限をかけているときですね。

 

つまりこれは?

インピンジメント!

 

単純に考えるとそうなりませんか?

もちろん全てにおいて通用する理論ではありませんが、現在の状態がもともとどのようなことから起こっているのかを考えていくと、インピンジメントに繋がっていくことが多いです。

 

生まれて肩関節を動かし、日常生活動作を始めてから、痛くなるまでの間に、自分では気づかないレベルで組織は硬くなり、ほんの少しのインピンジメントがいつしか繰り返されるようになって、微細な損傷が起こってくる。

 

微細な損傷が繰り返されることによって、腱板筋もスパズムを起こすようになり、さらにインピンジメントが強くなっていく、そうして損傷は大きくなり炎症が波及し、安静時でも痛むようになる。または、大きく動かした際に、強烈なインピンジメントが起こり急性炎症が発生する。

 

どうですか?結構ありそうな話ではありませんか?

私は今のところこの考えを大切に評価を行なっています。

 

「硬さがインピンジメントを呼び、インピンジメントが更なる硬さを呼ぶ」という負のスパイラルが出来上がっている状態に対して、正のスパイラルに戻しつつもその根源となっている原因を改善する!という感じです。

 

というわけで、安静時痛であれ運動時痛であれ、何が原因でインピンジメントを起こしているのかを追求していけば、自ずと患者さんはよくなっていくわけです。

 

そのために、そのための評価の1として挙上してもらって、どんな感じで挙げているのかを観察しているのです。

さらに言えば、最初に挙げてもらって自分でもここまでで痛い、ここまでしか挙がらないということを印象付けておくことで、治療後に挙げたときに改善したことを実感してもらうためにも重要です。

 

「さっきよりも挙がる!」

「さっきより痛くない!」

 

実感・感動は今後のモチベーションにもつながりますし、一番信頼を獲得するのに重要なことなのかもしれません。

「この人に任せておけば、私は良くなる!」と思ってもらえることが大切!

 

なんですが、改善するもしないも評価次第!

理学療法の一番難しいところでもありますよね。

 

なんか話がぐちゃぐちゃになってしまいましたが、なんとなくわかってもらえれば幸いです。

また、評価についても更新していきますので、よろしくお願いします。

あと質問など絶賛受付中です。

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