私が肩関節疾患に対して行なっている評価
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普段どんな評価を?

今日は私が普段肩関節疾患の患者さんを見るとき、最初に行っている評価にはどのようなことがあるか?ということを書いていこうかなと思います。

肩関節疾患に対する評価というものは様々ありますし、ましてや疾患別に色々と評価が分かれているため、一概にこれと言ったものがテキストに書かれていないと思います。
そのため、この病名に対してはこの評価とテンプレートを作ってしまい、陰性or陽性、角度や長さによって患者さんを見ていくというケースが自然に増えていくわけです。

ですが、やはり目の前にしているのはテンプレートに当てはめることができるほど単純な構造をしている生物なのでしょうか?
今まで機能解剖について書いてきましたが、なかなか複雑で簡単に評価できるようなものではなかったはずです。

私は、できるだけ病名ではなく、今見ている患者さんはどのような状態で、どこがおかしくなってしまっているから、痛みが起こっているのではないのか?という、自己問答を繰り返し行うようにし、実際に触った感じや動かした感じ、を機能解剖に当てはめて考える様にしています。

私がまだまだ未熟で活用法がわからないからかもしれませんが、私が日常行っている評価項目の中には、up can test や drop armなどの評価は出てきませんので、ほぼ使ったことがありません。
これから使えるようになる?のかは自分次第なのでしょう。

まぁ、私の現状はおいといたとして、今回は冒頭でも言ったように私が肩関節疾患に行っている評価についてお話ししたいと思います。

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私の評価は結構シンプルよ!

私が患者さんに行っている評価はかなりシンプルになってきたように思います。
評価の内容は、まずは1st内外旋、次に屈曲、外転、水平屈曲、3rd内外旋!
これでとりあえずは良し!としている状況です。

評価の内容はシンプルですが、その内容は深くなるようには考えているつもりです。
それぞれに意味のあることを考えた結果、簡単で早くて治療までの流れが非常に良いです。

私が行っている評価について、それぞれを簡単に説明していきましょう。

1st内外旋はなんのため?

肩関節疾患というのは、大体の病名において結髪・結帯の障害が起こることが多いんです。
というのも、インピンジメント症候群であれ、腱板断裂であれ、関節拘縮・機能障害がどこかで起こっていることがほとんどだからです。

全くの正常な状態から突然インピンジメントが起こり出すということや、突然切れてしまったということってありませんよね?確かに交通事故やスポーツ障害などで急激な衝撃によって受傷することもあるのですが、今回はちょっと話がややこしくなるので一般的にということでお願いします。

大体の患者さんでは、全身的なアライメント不良によって肩甲骨位置が異常位置をとるようになり、そのことによって肩関節動作に不具合が生じると言った流れでしょう。
このことによって、働くことをサボり出す筋肉や過剰に働かなくてならない筋肉に別れ、不均衡な状態へと陥っていきます。

そう言った中でも、棘下筋や三角筋という部分では筋スパズムが起こりやすいと言えるでしょう。
このことによって内旋制限が起こってしまうことがほとんどで、このため結帯動作に不具合が生じる、つまりは内旋制限が起こりやすいのです。

三角筋と回旋について疑問に感じる方もいるかと思いますが、過去に話していることですので、一度見てください!

そして、もう1つあります。
それは、腱板疎部に対して目を向けるためです。

腱板疎部の問題というのは、肩関節疾患の中でも重要な点となっており、インピンジメントや異常な運動が繰り返されることにより、炎症が起こったり、周りの炎症により2次的な影響を受け、そのことで瘢痕・肥厚が起こってしまい、可動域になることが多いのです。

ぜひこちらの記事を参照してください!

肩関節の運動というのは、必ず回旋が起こります。

そのため、まず全ての運動の原点になりえるため・各運動の準備段階として・各組織の状態を知りたいから・骨運動が正常に動くことができているのかを知るため、など様々なことをここで見ることができるため、最初に1st内外旋を行っていくのです。

屈曲運動は何のため!?

さて次に屈曲を行っていきますが、この時に必ず正しい屈曲を行うことを心がけることが大切です!

しっかりと矢状面上にて運動を行なって、その面上から逸脱することなく挙上を行うことができるか、肩甲骨の運動は行われているか、肩甲骨が過剰に上方回旋や外転を行なっていないか、鎖骨の挙上が起こっているか、大円筋・広背筋の伸張性低下をの有無、肩挙上に伴って上位胸郭全体の回旋による代償が起こっていないか、鎖骨の後方回旋がしっかり起こっているか、などなど!
この屈曲においては、考えることが非常に多いです。

肩甲骨の運動が正しく行われだけの、鎖骨や胸郭の可動域・可動性・可動能力が保たれているのか?という点を評価しているわけです。
筋力は?という質問もあるのですが、私の考え方として拘縮がなければ筋力がある程度低下していたとしても、痛みなく不自由なくあげることができます。

稀には、筋力低下によって肩甲上腕関節自体が不安定状態になっている患者さんもいますが、基本的には筋力の検査は行いません。
ただ、自動運動にて運動を正しく行うことができるかをチェックすることはあります。

外転は何のため!?

で、外転へと進んでいくのですが、ここでは肩甲上腕関節下方の柔軟性評価のために行います。

しっかりと正しい外転をしていった時には、小円筋の伸張性低下が目立って出てきますし、肩甲骨においてもしっかり上腕骨頭が通り抜けることができるように、動いてくれますので、これが歩かないかを見ていく訳です。
また、頭部・頸部・胸部の可動性・筋緊張の程度の確認も行いやすいですし、そういったことからも挙上とは全く違う視点から色々な部位に対して詳細に見ていくことができるので重宝しています。

 

水平屈曲、3rd内外旋は何のため!?

この時の評価というのは、ある意味今までやってきた評価をさらに裏付ける・補足するような意味合いで行なっています。

まず、水平屈曲では棘下筋や三角後部線維での伸張性低下や、その滑走性について評価することができますし、その動作中にどうしても外旋に逃げてしまいやすいというのも、小円筋の伸張性低下を疑うものになっていきます。
で、3rd外旋になりますが、ここでは更に大円筋・広背筋に伸張性低下が見られるか、またどちらの制限が強く起こっているのかという点を裏付けるために行なっているという感じです。
また3rd内旋では小円筋の伸張性低下の裏付けを取るために行なっています。

このように、ここでの層では確認といった意味合いが強い評価になっています。
あぁ、やっぱりそうかという感じですよね。

 

まとめ

全体を通して、簡単に行える運動方向ではあるのですが、しっかりとした意味合いを持たせることによって十分に評価として使えるものになるわけです。
その意味合いを持たせるためにも、関節構造とそれに伴う運動の理解や筋肉の位置・深さ・作用、いかに関節運動の正常を理解しているか、などの機能解剖学が頭に入っているかは非常に重要となります。

ただ単に屈曲や外転して、あぁ制限されているからこの筋肉かな?といった簡単なものではなく、ここをこうして動かしてこういった反応が返ってきた、ここの筋肉ではどれだけ緊張が強くなって、正常な骨運動から逸脱するタイミングで緊張が強くなることが確認できた。
というような、詳細にがいかにできるかという点が、絶大な効果を持った評価になるか、ただのROM-tになるか、大きな違いになってしまうのです。

私が行なっている評価というのは、確かに見た目的には簡単なものですが、内容がしっかりしています。
皆さんももう一度自分の評価を見直して、テンプレートになっていないか、テキストに書いてあるから、偉い先生が言っていたから、になっていないかを確認して見てください。

そして、本当の評価とはという点を考えて見てください。
もちろん私もまだまだ発展中で、偉そうなことは言えないのですが・・・。

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